Atuação

Auditoria de prontuário e documentação clínica

O prontuário é a principal prova de defesa do médico, mas quase nunca é preenchido pensando nisso. Ele é escrito no intervalo entre um paciente e outro, em linguagem abreviada, para servir à continuidade do tratamento. Quando é lido anos depois por um juiz ou por um conselheiro do CRM, precisa cumprir uma função para a qual não foi feito: demonstrar o que foi avaliado, o que foi informado e o que foi combinado.

As falhas que comprometem uma defesa são quase sempre banais. Evolução lacônica que não registra a queixa nem a orientação dada. Termo de consentimento genérico, baixado da internet, que não descreve o procedimento realizado. Ausência de registro da consulta de retorno em que o paciente disse estar satisfeito. Fotografia sem data ou sem padronização. Nenhuma delas é erro técnico — todas enfraquecem a defesa do mesmo jeito.

Como atuamos

Análise da documentação existente. Exame de uma amostra de prontuários, dos formulários em uso, dos termos de consentimento e do protocolo de registro fotográfico da clínica.

Relatório de apontamentos. Documento que identifica cada falha encontrada, explica que risco concreto ela representa se o atendimento for questionado e indica a correção.

Adequação dos modelos. Revisão ou elaboração dos formulários, das fichas de evolução e dos termos utilizados, ajustados aos procedimentos que a clínica efetivamente realiza.

Orientação da equipe. Reunião com médicos e equipe de apoio sobre o que precisa ser registrado, quando e de que forma, além das regras de guarda e sigilo do prontuário.

Este é um trabalho preventivo e não depende da existência de processo. Ele funciona melhor quando feito antes.